เลือกใช้ยาแก้แพ้จมูกอักเสบอย่างไร

BETTERCM

•

6 ชั่วโมงที่แล้ว • สุขภาพ

เลือกใช้ยาแก้แพ้จมูกอักเสบอย่างไรให้ถูกยา ถูกคน ถูกโรค

https://specialty.mims.com/topic/using-anti-allergic-rhinitis-medicine-TH

Pdf

bit.ly/32tHdDx

BETTERCM

•

5 ชั่วโมงที่แล้ว • สุขภาพ

Oral Antihistamine Use in dermatology Aug 2020

https://www.facebook.com/arainews/posts/3102823439813552

49:21

ฟังต่อ

การประชุมวิชาการ เรื่อง Review in Anti-histamines and NSAIDs ในรูปแบบการสัมมนาออนไลน์ (Webinar) จัดขึ้นในวันอาทิตย์ที่ 23 สิงหาคม 2563 เวลา 13.00-15.00 น. โดยการถ่ายทอดสดภาพและเสียงจากโรงพยาบาลศูนย์ขอนแก่น จังวัดขอนแก่น

PODCAST bit.ly/3hAfyab CLIP bit.ly/31uYs89 PDF bit.ly/2EozfUm 💥 Histamine receptors มี 4 ชนิด ถ้ากระตุ้นที่ h1receptor h2 receptor กระตุ้นให้หลั่งกรดเพิ่มขึ้น h3 receptor อยู่ที่ CNS (ยาใช้ใน NARCOLEPSY) h4 receptor มียาใช้ใน Allergic rhinitis, Vestibular disease (targeting the H3 histamine receptor with an agonist, immethridine, could markedly alleviate some components of cardiorenal damage in our mouse model. The researchers hope that their findings will help bring new treatments for cardiorenal dysfunction in humans. Histamine may protect against heart and kidney damage https://www.medicalnewstoday.com/arti...)

💥 H1-antihistamines ลดการเกิด vasodilate และ sensory nerve ลดผื่นบวมนูน ลด ALLERGIC REACTION h1receptor ที่ mucosa ที่หลอดลม ทำให้หายใจหอบเหนื่อย ที่ GLAND ทำให้น้ำมูกไหล ที่ทางเดินอาหาร ทำให้คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องเสีย ที่หัวใจ ทำให้หัวใจเต้นเร็ว ที่หลอดลม ทำให้เกิด bronchoconstriction wheezing หอบ เหนื่อย

💥

ผลข้างเคียง จะเกิดใน First-generation antihistamines ที่ lipophilic เข้าสู่ blood–brain barrier (BBB) muscarinic recepror ทำให้ ปากแห้ง คอแห้ง หัวใจเต้นเร็ว ฉี่ไม่ออก หน้ามืดวิงเวียนเวลาเปลี่ยนท่า QT PROLONG หัวใจเต้นผิดจังหวะ

💥 ภูมิแพ้จมูก ใช้ 2nd generation antihistamines ไม่ recommend 1st gen Chronic Spontaneous Urticaria (CSU) 1st line treatment ใช้ non-sedating H1 antihistamines ถ้าไม่ดีขึ้นใน 2 wk สามารถ up dose เพิ่มได้ 4 เท่า ถ้าไม่ดีขึ้นให้ ADD ยาตัวอื่นได้ เช่น Histamine H2-receptor antagonists (15-30% มี h2 receptor ที่ผิวหนัง)

💥 TACHYPHYLAXIS การต้านยา / การดื้อยา การใช้ยาติดต่อกันเป็นเวลานานจะทาให้ประสิทธิภาพของยาลดลง การใช้ยาแล้วไม่ตอบสนอง ไม่สามารถควบคุมอาการได้ ให้เปลี่ยนไปใช้ยาตัวอื่น

💥 ORAL H1-antihistamines 2ND GEN ไม่ค่อยมีปัญหาเรื่อง drug interaction การกินยาแก้แพ้ 3 เวลา ไม่จำเป็น อาจเพิ่มผลข้างเคียง ใช้ OD DOSE น่าจะเพียงพอ

💥 BILASTINE ออกฤทธิเร็วใน 30 นาที PEAK OF ACTION = 8 ชั่วโมง DURATION OF ACTION = 24 ชั่วโมง

💥 Chronic Spontaneous Urticaria (CSU) A การ up dose 4 เท่า ทำให้ตอบสนองต่อการรักษาดีขึ้น Levocetirizine ตอบสนองดีขึ้น 20% Desloratadine ตอบสนองดีขึ้น 30% BILASTINE ตอบสนองดีขึ้น 60% B EFFICACY dose ปกติวันละครั้ง เมื่อเทียบกับ PLACEBO BILASTINE ได้ผลดีกว่า Levocetirizine C ลดผื่นนูน BILASTINE ได้ผลดีกว่า Desloratadine D การง่วงนอน ต่างกันตรง INDIVIDUALIZE ของแต่ละคน non sedate BILASTINE และ FEXODENADINE ไม่มี BRAIN PENETRATION ตัวที่อาจง่วง LEVOCETERIZINE loratadine ceterizine ง่วงมาก hydroxyzine cpm

💥💥 การแพ้ยาแก้แพ้ จะมี CROSS REACTION ใน class เดียวกัน แพ้ BILASTINE ห้ามใช้ FEXODENADINE, loratadine, desloratadine terfenadine Cyproheptadine แพ้ CETERIZINE ห้ามใช้ HYDROXYZINE

💥💥 ภูมิแพ้ที่ตา จมูก ผิวหนัง BILASTINE ออกฤทธิ์ครอบคลุมทั้ง 3 ระบบ รวมทั้ง CETERIZINE ภูมิแพ้จมูก ผื่นผิวหนัง desloratadine loratadine LEVOCETERIZINE FEXODENADINE

💥 เด็ก (เด็กอายุต่ำกว่า 1 ปี ยังไม่มีงานวิจัย) desloratadine CPM HYDROXYZINE ใช้ได้ตั้งแต่ 1 ขวบ ตัวอื่นๆ ใช้ได้ตั้งแต่ 2 ขวบ FEXODENADINE ใช้ได้ตั้งแต่ 3 ขวบ (กรณี CHRONIC URTICARIA เริ่มได้ที่อายุ 6 เดือนขึ้นไป แต่ต้องลด DOSE) BILASTINE ใช้ได้ตั้งแต่ 6-12 ปีขึ้นไป ตับไต สูงอายุ BILASTINE ใช้ได้ปกติ FEXODENADINE ในไตไม่ดีลด DOSE เหลือ 60 mg DRUG INTERACTION / ALCOHOL INTERACTION BILASTINE, desloratadine ไม่มีปัญหา LORATADINE ระวัง CYPA4 CYP2D6 grapefruit / น้ำผลไม้ที่เป็นกรด BILASTINE FEXODENADINE การดูดซึมยาจะลดลง (BILASTINE การกินยาหลังอาหาร หรือ ท้องว่าง ผลไม่แตกต่างกัน) ประสิทธิภาพของยา และ ผลข้างเคียง BILASTINE มากกว่า FEXODENADINE และอื่นๆ คนท้อง CETERIZINE loratadine ใช้ใน 2nd trimester CPM ใช้ได้ใน 1st trimester

💥 โรคที่ใช้ Oral Antihistamine URTICARIA ANGIOEDEMA Dermographism แมลงกัด อาการคันจากเหตุอื่นที่เกี่ยวข้องกับฮิสตามีน อาจใช้ 1st gen เพื่อให้มี SEDARIVE EFFECT Dermographism = ลมพิษ ผื่นบวมนูนตามรอยเกา แต่ถ้าปากบวม ตาบวม อาการรุนแรง ให้ไปโรงพยาบาล เพราะอาจเกิดหลอดลมบวม ขาดอากาศหายใจ Cold urticaria ระวังเมื่อถูกอากาศเย็นแล้วมีอาการรุนแรง ให้ระวังหัวใจหยุดเต้น Cholinergic urticaria เหงื่อออกเล่นกีฬา หรือ อบซาวน่า มีผื่นลมพิษ Delayed pressure urticaria ผื่นขึ้นตามรอยที่กดทับ คนน้ำหนักเยอะ อ้วน Vibratory urticaria Solar urticaria ผื่นคันจากสายรัดนาฬิกา insect bite reaction 💥 ........................... Q อาหารไม่มีผลต่อประสิทธิภาพของยา แต่ให้เลี่ยงน้ำผลไม้ที่มีความเป็นกรด ส่วนกินเวลาไหนออกฤทธิ์ดีที่สุด ยังไม่มีงานวิจัย Q cpm + atarax ไม่ recommend ในลมพิษเรื้อรัง แต่ถ้าต้องการให้ง่วง ระวังง่วงมาก ไม่แนะนำให้ใช้ 2 ตัว คู่กัน Q ผื่นคันเรื้อรัง ถามหายาแก้แพ้ อาจต้องกิน antihistamines เป็นระยะเวลานาน ผื่นลมพิษเรื้อรังที่ไม่หาย 90% กินยาเรื่อยๆ แต่ 10% ควรไปหาสาเหตุที่โรงพยาบาล non-sedating H1 antihistamines สามารถใช้ในระยะเวลานานได้ ส่วนคนสูงอายุ หรือ เป็นโรคตับไต สามารถใช้ Bilastine ได้อย่างปลอดภัย 💥💥

POSTED 2020.08.27

PALLIATIVE CARE

BETTER PHARMACY @CNX

7 ชั่วโมงที่แล้ว • สุขภาพ

PALLIATIVE CARE

EP.1 คนไข้จำที่หมอบอกได้แค่ไหน

.

“รอบก่อนหมอบอกว่าให้คุณป้าทำยังไงบ้างนะจ๊ะ”

“หมอคนที่แล้วไม่เห็นบอกอะไรเลย”

“......” กำมือแน่น (หมอคนก่อนก็คือหนูเอง T^T)

ประโยคเสียดแทงใจที่ได้ยินบ่อยครั้ง ไม่ว่าจะเป็นตอนทวนความจำก่อนออกจากห้องตรวจ ตอนคนไข้บอกคุณพยาบาลหลังตรวจ ตอนคนไข้ไปเมาท์กับคนอื่น หรือตอนคนไข้มาตรวจตามนัดแล้วพบว่าไม่เหมือนที่คุยกันไว้นี่หน่า วันนี้ชวนมาดูว่า จริง ๆ แล้วคนไข้สามารถระลึกสิ่งที่หมอบอก (recall) ได้แค่ไหนและปัจจัยที่เกี่ยวข้องมีอะไรบ้าง

.

ข้อมูลต่าง ๆ ที่เราบรรจงสื่อสารไปให้คนไข้ฟังนั้น 40-80% จะถูกลืม “ทันที”

แถมเกือบครึ่งหนึ่งของเนื้อหาที่คนไข้บอกว่าจำได้นั้นยัง “ผิด” อีกต่างหาก

โดยปัจจัยที่เกี่ยวข้องก็จะคล้ายกับเรื่องการสื่อสารทั่วไปค่ะ มี 3 ส่วน ได้แก่ แพทย์, วิธีให้ข้อมูล และคนไข้ ส่วนของหมอเราได้ยินบ่อยแล้ว วันนี้ลองฟังส่วนที่เหลือดูบ้างนะคะ

.

1️⃣ อายุ เพศ ระดับการศึกษา

โดยทั่วไปเมื่ออายุมากขึ้น การระลึกได้ก็จะถดถอยลงกว่าตอนอายุน้อยอยู่แล้ว (แม้จะไม่ใช่ในทุกเรื่องก็ตาม) ทั้งนี้เพราะคนอายุมากขึ้นจะมีปัญหาในการถอดรหัสสารที่ได้รับ (encoding) และการเก็บบันทึก (storage) พูดง่าย ๆ คือ แค่ฟังให้รู้เรื่องก็ยาก จะเมมลงเครื่องก็ยากอีก ดังนั้น การบอกซ้ำและเขียนอธิบายด้วยก็จะช่วยได้

งานวิจัยพบว่า คนไข้เพศหญิง อ่านออกเขียนได้ ระดับการศึกษาสูงกว่า ก็มีแนวโน้มจะจำได้มากกว่า

.

2️⃣ ความรู้และความเชื่อเดิม

คนไข้ทุกคนจะมี “personal theory” ที่สั่งสมมาตามประสบการณ์ของตนเอง ถ้าเทียบใน IFFE ก็คือส่วนที่เป็น idea นั่นเอง ซึ่งอาจจะผิดหรือถูกก็ได้ โดยพบว่า ถ้าข้อมูลใหม่ที่ได้สอดคล้องกับความเชื่อเดิมที่มีอยู่แล้วก็จะจดจำได้ง่ายกว่า ขณะที่ข้อมูลใหม่ถ้าขัดแย้งกับ idea เดิมก็มีแนวโน้มจะเข้าใจผิด ไม่เป็นที่จดจำ หรือเรียกว่ามี selective memory biases นั่นเอง

.

3️⃣ ความวิตกกังวลและอื่น ๆ

การมาเจอหมอแต่ละที คนไข้มีแต่เรื่องที่ต้องลุ้น ไม่ว่าจะเป็นข่าวร้ายต่าง ๆ ผลแล็บ การพยากรณ์โรค การรักษา จะมีเงินจ่ายมั้ย จะขึ้นรถกลับบ้านทันหรือเปล่า ฯลฯ ทำให้คนไข้เกิดความรู้สึกเครียดกังวล ซึ่งสิ่งเหล่านี้มีผลต่อการระลึกข้อมูลเช่นกัน โดยพบว่า เมื่อคนไข้มี stress หรืออารมณ์ท่วมท้น คนไข้จะคงความสนใจได้เพียงสั้น ๆ (attentional narrowing) เช่น “วันนี้น้ำตาล 300 แน่ะคุณป้า …. (วิ้งงงงงงงงง…..หูดับ) ไม่เป็นไรนะคะ เดี๋ยวเรามาปรับอาหาร ปรับยากัน บลา ๆๆ” ต่อให้สื่อสารได้นุ่มนวลพาสเทลแค่ไหน แต่คนไข้อาจจะมี primary focus จับแค่ท่อนแรกอย่างเดียวจนไม่เหลือความสนใจเผื่อแผ่ไปเรื่องอื่น เช่น คนไข้มักจะจำค่าน้ำตาลได้ จำได้อีกว่าหมอดุ แต่โควตาสมาธิหมดแล้วเลยไม่ทันจำว่าหมอให้คุมอาหารยังไงบ้าง

นอกจากนี้ งานวิจัยยังบอกว่าความกังวลที่สุดโต่งไม่ว่าจะมากไปหรือน้อยไปล้วนทำให้จำได้ลดลง ความกังวลระดับกลาง ๆ จะมีผลดีกว่า

.

4️⃣ ปริมาณและลำดับข้อมูล

มีงานวิจัยหลายชิ้นที่บอกว่าถ้าต้องทำอะไรต่อทันทีหลังฟังข้อมูลจบ จะมีข้อมูลเพียง 10% เท่านั้นที่เราจำได้หลังจากฟังไปแล้ว 15 วินาที ดังนั้น ให้ข้อมูลไปมาก ไม่ได้แปลว่าจะจำได้หรือตัดสินใจได้ดี เพราะรับเข้าไปในหัวได้เพียงเล็กน้อย ข้อมูลที่จำได้มักเป็น หัว-ท้าย แต่ลืมตรงกลาง เรียกว่า ‘primacy’ and ‘recency’ effect ดังนั้น อะไรที่สำคัญควรวางลำดับในการพูดคุยไว้ตอนต้นและท้าย จะมีโอกาสที่คนไข้จำได้มากกว่า

.

5️⃣ การรับรู้ความสำคัญและความเฉพาะเจาะจงของข้อมูล

1. คนไข้มักจะจำการวินิจฉัยได้ดีแต่จำเรื่องการรักษาได้น้อย และเรื่องไหนคนไข้รู้สึกว่าสำคัญก็มีโอกาสจำได้ถูกต้องมากกว่า โยงกับข้อเมื่อกี๊ เวลาคุยให้เอาเรื่องสำคัญหรือมี primary effect ขึ้นมาก่อน

2. คนไข้จะรับรู้ว่าคำแนะนำนั้นสำคัญก็ต่อเมื่อถ้อยคำนั้นเฉพาะเจาะจง จับต้องได้ มากกว่าที่จะพูดกว้าง ๆ เช่น “คุณป้าคุมอาหารหน่อยนะ อย่าหวานมาก” เป็น “คุณป้าลดน้ำตาลที่ใส่กาแฟจาก 3 ช้อน เหลือสัก 1 ช้อน พอได้ไหมคะ” หรือ “แผลนี้ใช้เวลาไม่นานเดี๋ยวก็หายนะคะ” เป็น “แผลนี้ใช้เวลา 5-7 วันจะหายนะคะ” คนไข้จะจำได้มากว่า

3. การใช้ภาษาง่าย ๆ แบ่งเป็นท่อนเล็ก ๆ ก็ช่วยให้จดจำมากกว่าการใช้ศัพท์เฉพาะ พูดยาว เยอะ ซับซ้อน ไม่เว้นช่วง

4. การจัดเรียงเนื้อหาเป็นกลุ่ม ๆ (explicit categorization techniques) ใน 5 ประเด็นนี้ช่วยให้คนไข้ระลึกได้ง่ายกว่า ได้แก่ เริ่มด้วยการบอกว่าคนไข้ผิดปกติอะไร ต่อด้วยจะส่งตรวจอะไร คาดหวังว่าจะเห็นอะไรจากการส่งตรวจ หลังจากนั้นจำเป็นต้องรักษาอย่างไร และคนไข้จะสามารถดูแลตัวเองอย่างไรได้บ้าง แทนที่อธิบายจะเรียงจาก CC > Hx > PE > DDx > Ix > Dx > Tx แบบที่เราชอบทำกัน

.

6️⃣ วิธีการสื่อสาร

1. การพูด ใช้กันมากที่สุดแต่กลับพบว่าไม่ช่วยให้จำได้เท่าไหร่

2. การเขียน ช่วยในการจดจำรวมถึง adherence ที่ดีกว่าด้วย ช่วยในคนที่มีข้อจำกัดเรื่องการได้ยินด้วย แต่ก็อาจจะไม่เหมาะกับคนที่การศึกษาน้อยหรือมีอุปสรรคในการอ่านทำความเข้าใจต่าง ๆ

3. การอัดเทป/อัดเสียง ช่วยได้ดีในคนไข้ที่มี distress มาก เช่นกรณีแจ้งข่าวร้ายต่าง การอัดเสียงทำให้คนไข้กลับไปฟังซ้ำได้ที่บ้าน (ซึ่งมีความกังวลที่เริ่มลดลงจึงมี attention มากกว่า)

4. การวาดภาพ (pictographs) ช่วยได้ดี มีการศึกษาในคนไข้ HIV, cancer เทียบกันระหว่างอธิบายอย่างเดียว กับอธิบาย+ วาดภาพ พบว่าเพิ่มการ recall ได้จาก 14% เป็น 80%

5. ช่วงหลังมีเทคโนโลยี สื่อมัลติมีเดียอื่น ๆ มาอีกมากแต่หลักฐานยังไม่ได้ชัดเจนมากในแง่ประสิทธิภาพและคนไข้บางกลุ่มก็ยังต้องการการคุยตรง ๆ กับแพทย์เป็นหลักมากกว่าจะพึ่งสื่อ

6. การพูด + การเขียนหรือ visual information รูปแบบต่าง ๆ ดูจะเป็นวิธีการที่ได้ผลดีที่สุด และเน้นว่าควรเป็นการพูดที่เฉพาะเจาะจง เป็นรูปธรรม จึงจะได้ผลดี

.

โดยสรุป

การที่คนไข้จำที่หมอบอกไม่ได้/จำได้ผิด ๆ เป็นเรื่องปกติ เป็นสัญญาณบอกว่าคนไข้ต้องการการดูแลจากเราด้วยรายละเอียดที่มากขึ้น เรารู้ตัวให้ทันว่ารู้สึกอะไรก่อนนอกจาก "ป้าาาาาาาาา #@!?" แล้วมองหาต่อว่าจะช่วยเขาได้อย่างไรอีกตามปัจจัยข้างต้นนี้กันเนอะ.

#เพจป้าข้างบ้าน #FamDocNextDoor #communication #behavior

.

เอกสารอ้างอิง (เข้าถึงฟรี)

Kessels R. P. (2003). Patients' memory for medical information. Journal of the Royal Society of Medicine, 96(5), 219–222. https://doi.org/10.1258/jrsm.96.5.219

Watson, P. W., & McKinstry, B. (2009). A systematic review of interventions to improve recall of medical advice in healthcare consultations. Journal of the Royal Society of Medicine, 102(6), 235–243. https://doi.org/10.1258/jrsm.2009.090013

https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=112917487060796&id=104521614567050

Pill-swallowing difficulties: เรื่องยากที่พอช่วยได้

.

“ยาหมอเม็ดใหญ่มากเลย ลุงกลืนไม่ลงเลยกินบ้างไม่กินบ้าง เป็นไรมั้ย” คุณลุงถามก่อนหมอจะเอ่ยปากแจ้งผลน้ำตาล 250 mg/dL หลังเริ่ม Metformin ไปเมื่อรอบก่อน

.

“หมอมียาเม็ดเล็กกว่านี้มั้ย ป้ากินแล้วจะอ้วกทุกทีเลยจ้ะ นี่เอายามาคืนหมอเยอะเลย” คุณป้าบรรจงเรียงแผง Calcium carbonate 1,000 mg เต็มโต๊ะตรวจ (และแม้จะเปลี่ยนเป็นเม็ด 600 mg แล้วก็ไม่ได้ช่วยอะไร T^T)

.

“หมอจ๊ะ หนูขอเปลี่ยนยาได้มั้ยคะ เม็ดใหญ่เท่าบ้านเลยจ้ะ กินยากจัง แถมท้องเสียหน่อย ๆ ด้วย” พี่แม่บ้านโรงพยาบาลทำหน้าท้อแท้ใจกับยา Co-Amoxiclav 1 g ที่เพิ่งเริ่มไปเมื่อวานนี้

.

ปกติเวลาต้องกินยาเม็ดใหญ่ ๆ เราทำยังไงกันคะ ดื่มน้ำเยอะมั้ย? ก้มหน้า? เงยหน้า? กระโดด? หรือทำยังไงดี วันนี้จะมาชวนคุยอีกเรื่องที่เจอบ่อย ๆ แต่มักจะเผลอข้ามไป อาจจะพอมีมุมเล็ก ๆ ที่ช่วยให้ดูแลคนไข้ได้ดีขึ้นค่ะ

.

💊 เรื่องนี้ใหญ่แค่ไหน?

10-40% ของผู้ป่วยผู้ใหญ่ มีปัญหากลืนยายาก

70% ของคนไข้ในชุมชน และ 20% ของคนไข้ใน nursing home ไม่กินยาด้วยเหตุผลนี้

10-59% ของคนไข้จัดพยายามแก้ปัญหานี้ด้วยตนเอง และไม่ได้บอกหมอ

💊 สาเหตุ

หากไม่นับปัญหาเรื่อง dysphagia แล้วการกลืนยายากก็มักจะมีสาเหตุมาจากเรื่องทางอารมณ์และจิตใจ เช่น เคยมีประสบการณ์ที่ไม่ดี เช่น สำลัก อาเจียน ตั้งแต่วัยเด็กซึ่งไม่คลี่คลายจนลากยาวมาถึงตอนโต บางเป็นถึงขนาดที่เรียกว่า “pill phagophobia” บางคนไม่ชินกับการกลืนของแข็งโดยไม่ได้เคี้ยว หรือบางครั้งก็เป็นที่ขนาด-texture-รสชาติของยาเอง

💊 การจัดการ

หลักการสำคัญ คือ พยายามส่งเสริมให้กลืนยาได้ด้วยตนเองก่อนเสมอ อย่าเพิ่งรีบร้อนเปลี่ยนหรือหั่นยา ค่อย ๆ ไล่ทำไปตามลำดับ 5 ขั้นตอนนี้ค่ะ

1️⃣ จัดท่า (postural adjustment) ซึ่งจะกล่าวต่อไป

2️⃣ ใช้อุปกรณ์ช่วย (pill-swallowing aids) เช่น หลอด (คล้ายดูดชานมไข่มุก) เจลหล่อลื่น มีภาพในเอกสารอ้างอิง [1] ตามไปดูกันได้ค่ะ ขั้นตอนนี้คงจะยากหน่อยในบ้านเรา

3️⃣ สอนการกลืนยา (pill-swallowing techniques) ใช้กับคนที่มีสาเหตุมาจากเรื่องอารมณ์หรือความกลัวเด่น ก็คือ สอนการกลืนเป็นขั้นตอน ฝึก relaxation ให้แรงเสริมทางบวก ฯลฯ

4️⃣ ถ้า 3 ข้อแรก ไม่ได้ผลก็คงต้องปรับเปลี่ยนรูปแบบ หรือ วิธีบริหารยา ซึ่งเราก็ไม่ค่อยมีตัวเลือกอีก หรือถึงมีก็ค่าใช้จ่ายสูงอาจไม่เหมาะกับการบริหารยาระยะยาว

5️⃣ ถ้าไม่เหลือทางเลือกอะไรแล้ว จึงค่อย modified เช่น หั่น บด แกะ หรือ mixed ในอาหารหรือเครื่องดื่ม เช่น โยเกิร์ต แยม น้ำผลไม้ นม แต่ยาไม่ได้ถูกออกแบบมาให้ทำแบบนี้จึงมีความเสี่ยงของผลไม่พึงประสงค์จากยาเพิ่มขึ้น รสชาติแย่ ดูดซึมไม่ดี ระคายเคืองทางเดินอาหาร หรือ โดสยาอาจไม่ถึง

.

จะเห็นว่าวิธีอื่น ๆ นั้นเป็นไปได้ไม่มากนัก และจริง ๆ แล้วคนที่มีโอกาสมากที่จะได้ฟังคนไข้เล่าความทุกข์เรื่องนี้ก็คือหมอนั่นเอง อาจจะดีกว่าถ้าหมอรู้บางเทคนิคไว้แนะนำคนไข้บ้าง

.

มีการศึกษาหนึ่งในประเทศเยอรมันในปี 2014 [2] ทำโดยเชิญอาสาสมัครมากลืนยาหลายแบบหลายขนาด จากนั้นก็วัดคะแนนความยากในการกลืน ได้ยาที่เป็นตัว top แห่งการกลืนยากออกมา ได้แก่ tablets ขนาดใหญ่-ใหญ่มาก และ capsules ขนาดใหญ่-ใหญ่มาก จากนั้น ก็ให้อาสาสมัครใช้ 2 เทคนิคนี้

(คำอธิบายคนไข้โดยละเอียดในคอมเมนต์)

.

1️⃣ Pop-bottle method ใช้กับยาที่เป็น tablets ขนาดใหญ่ นำยาวางบนลิ้น ห่อปากเล็ก เงยหน้า ดูดน้ำจากขวดที่เป็น flexible container จะทำให้เกิดคล้ายแรง suction ทำให้ยาเคลื่อนผ่านไปได้ดีขึ้น

2️⃣ Lean forward technique ใช้กับยาที่เป็น capsules ขนาดใหญ่ ก้มหน้า หัวต่ำ จิบน้ำเล็กน้อย

.

ผลการศึกษา พบว่า อาสาสมัครสามารถกลืนยาได้ดีขึ้นถึงราว ๆ 60% และ 90% ตามลำดับ รู้สึกว่ายาติดค้างตามจุดต่าง ๆ ลดลง แม้งานวิจัยมีข้อจำกัดพอสมควรและไม่เหมาะกับคนไข้ dysphagia เพราะอาจเพิ่มความเสี่ยงในการสำลักโดยเฉพาะ pop-bottle method ที่เงยหน้า แต่ก็น่าสามารถใช้แนะนำคนไข้ทั่วไปในเวชปฏิบัติได้ค่ะ

.

💊Take home message

ปัญหากลืนยายากเป็นความทุกข์ชิ้นหนึ่งที่พบบ่อยแต่มักถูกมองข้ามไป หากไม่ถามถึงคนไข้อาจไม่ได้เล่าให้ฟังและพยายามแก้ปัญหาด้วยตนเองซึ่งมีผลทำให้ยาเสียประสิทธิภาพและอาจเกิดอันตราย การแก้ปัญหาไม่ชาการเปลี่ยนยาหรือบอกให้คนไข้ทน แต่ยังมีเทคนิคอื่น ๆ ที่ช่วยได้และอาจให้ทดลองทำในห้องตรวจเพื่อให้เกิดการเรียนรู้และความมั่นใจไปพร้อมกันกับคนไข้ค่ะ

.

หากใครมีรายการยาที่ต้องทะเลาะด้วยบ่อย ๆ เชิญแชร์กันที่คอมเมนต์ได้เลยนะคะ อิอิ

#เพจป้าข้างบ้าน #FamDocNextDoor #chronic_care #NCD #pills

.

เอกสารอ้างอิง

[1] Forough, A., Lau, E., Steadman, K., Cichero, J., Kyle, G., Serrano Santos, J., & Nissen, L. (2018). A spoonful of sugar helps the medicine go down? A review of strategies for making pills easier to swallow. Patient Preference and Adherence, 12, 1337-1346.

[2] Schiele, J., Schneider, H., Quinzler, R., Reich, G., & Haefeli, W. (2014). Two techniques to make swallowing pills easier. Annals of Family Medicine, 12(6), 550-552.

https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=146418310377380&id=104521614567050

EP.11 Palliative per rectum: ทางออกที่เข้าได้ดี

.

“ญาติโทรมาปรึกษาตอนดึกเลย กินยาแล้วคนไข้อาเจียนตลอด จะมาโรงพยาบาลก็ไม่มีรถต้องรอเช้า ทำยังไงได้บ้างหมอ”

“ไม่มี syringe driver/syrinjector/disposable syringe pump คนไข้หน้าบวมหมดอ้าปากไม่ได้เลย ทำยังไงดี”

.

นอกจากริดสีดวงแล้ว วันนี้อยากชวนมารู้จักการให้ยาทางทวารหนัก (PR; ในบทความนี้จะใช้คำว่า “เหน็บยา”) ในคนไข้ palliative บ้าง ขอออกตัวก่อนว่ามีประสบการณ์ใช้ไม่มากนักเพราะอยู่ในบริบทที่มีทรัพยากรค่อนข้างพร้อม แต่คิดว่าเป็นน่าจะเป็นทางเลือกหนึ่งสำหรับพื้นที่ที่อาจจะมีทรัพยากรจำกัดหรือแก้ปัญหาหน้างานตอนไปเยี่ยมบ้านค่ะ

.

💩 ข้อบ่งชี้

ให้ในคนไข้ที่ไม่สามารถให้ยาทางปาก (PO/SL) ได้ เช่น คลื่นไส้อาเจียนมาก กลืนเจ็บ กลืนลำบาก ทางเดินอาหารอุดตัน มีปัญหา GI absorption การรู้ตัวไม่ดี

บางกรณีที่คนไข้กินยาไม่ได้กะทันหัน และหากรอเปิดเส้นหรือหาอุปกรณ์ สำหรับ IV/SC อาจทำให้การรักษาล่าช้าก็สามารถเหน็บยาแก้ปัญหาไปก่อนได้ เพราะยากินที่ใช้ใน palliative care ส่วนมากนำมาเหน็บได้อยู่แล้ว ถ้าคนไข้อาการแย่ลง กินไม่ได้ ก็เปลี่ยนจากยากินเป็นยาเหน็บได้เลยโดยไม่ต้องเดินทางมาโรงพยาบาลหรือสั่งยาใหม่ซึ่งช่วยให้การรักษาเริ่มได้เร็ว และอาจเหมาะกับคนที่เดินทางลำบาก

.

ข้อดีเด่น ๆ เลยของ PR คือ ง่าย ราคาถูกกว่า IV/SC ไม่ต้องซื้ออุปกรณ์เพิ่ม ไม่ลำลัก ส่วนมากจะไม่เจ็บ ใช้เวลาออกฤทธิ์ไม่นาน สามารถสอนคนไข้หรือครอบครัวให้ทำเองได้ง่าย การดูดซึมยอมรับได้

.

สำหรับการให้ยาใต้ลิ้น (SL) เองจริง ๆ ก็เป็นวิธีการที่ดีมาก แต่ถ้า oral mucous membrane แห้ง การดูดซึมจะไม่ดี หรือหากผู้ดูแลให้ไม่ถูกวิธี ยาก็จะไปกองที่กระพุ้งแก้มซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการสำลัก

.

💩 ข้อห้าม/ข้อควรระวัง

ทางด้านร่างกาย ได้แก่ neutropenia, thrombocytopenia, diarrhea, anorectal disease เช่น perianal abscess, fistula หรือก่อนหน้านี้เคยมี abdominoperineal reaction

ยาอาจทำให้คนไข้รู้สึกระคายเคือง ไม่สุขสบาย อยากถ่าย บางคนมีเลือดออกได้ ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ได้แก่ rectal ulceration, necrosis, stenosis ซึ่งสัมพันธ์กับการใช้ยาบางตัวนาน ๆ เช่น ASA, Paracetamol

ทางด้านจิตสังคม ผู้ป่วยและครอบครัวบางอาจรู้สึกอี๋ ๆ ไม่ชอบใจ หรือรู้สึกว่า dignity หดหายไป

.

💩 ประเด็นเรื่องยาที่ควรคำนึงถึง

1️⃣Bioavailability มีความหลากหลายขึ้นกับว่าสอดยาไปถึงตรงไหน จุดนี้ชวนหายใจลึก ๆ ห่างจากก้นคนไข้ มาทวนกายวิภาคกันเล็กน้อย

ตัว rectum ยาวประมาณ 15-19 cm เส้นทางเดินของยาแบ่งเป็น 2 ส่วนค่ะ

ส่วนแรก upper rectum ยาจะผ่านไปทาง superior rectal vein ไปต่อที่ portal vein และเข้าตับ

ส่วนที่ 2 คือ middle และ lower part rectum ยาจะผ่านไปทาง middle และ inferior rectal vein เข้าสู่ IVC ดังนั้น ยาจะไม่ผ่าน first-pass metabolism ที่ตับทำให้ยาเข้าสู่ systemic circulation ได้มากกว่า ประเด็นนี้จะสำคัญกับยาที่มี first-pass metabolism เช่น มอร์ฟีน โดยพบว่ามี bioavailability จากการกินยาและเหน็บยาเท่ากับ 30-40% และ 53% +/-18% ตามลำดับ คนไข้อาจจะง่วง ๆ ได้มากกว่า

.

2️⃣ การเทียบโดส PO:PR = 1:1 อัตราส่วนนี้จริงมากใน opioid นอกจากนี้ยังพบว่า long acting opioid เช่น Morphine controlled-release (MS contin) มีประสิทธิภาพในการคุมอาการ ความปลอดภัยดี และยังระคายเคืองน้อยกว่าด้วย เป็นทางเลือกที่ช่วยให้ไม่ต้องเหน็บบ่อย

.

3️⃣ ยาส่วนมากแม้จะไม่ได้ทำมาเป็นยาเหน็บ (suppository) โดยตรงแต่ประสิทธิภาพ (efficacy) เทียบเท่ากับการกินทางปาก เพียงแต่ suppository จะเหนือกว่าในแง่ retention ของยา ดังนั้น ถ้าคนไข้จำเป็นต้องใช้เหน็บยาในระยะยาวควรปรึกษาคุณเภสัชกรเพื่อทำยาเหน็บเฉพาะราย

.

4️⃣ ในทวารหนักมีสภาพเป็นด่าง ยาที่เป็นด่างจะสามารถดูดซึมได้เร็วและสมบูรณ์กว่า ดังนั้นจึงไม่ควรเหน็บยาที่เป็น enteric coated tablet เพราะใช้กรดในการละลายตัวเปลือกที่หุ้มอยู่ออก

.

5️⃣ colostomy ก็เป็นลำไส้ใหญ่ส่วนนึง งั้นให้ทางนี้ได้มั้ย? ไม่แนะนำ เนื่องจากเส้นทางของยาจะเดินหน้าสู่ portal circulation ทำให้ผ่าน first pass metabolism ค่อนข้างมาก

.

💩 ยาอะไรใช้เหน็บได้บ้าง

ต่อไปนี้เป็น “ตัวอย่าง” ยากิน (tablet) ที่ใช้บ่อยและนำมาเหน็บได้เท่านั้นนะคะ

Analgesics: Paracetamol, Ibuprofen, Naproxen, Aspirin, Codeine, Tramadol, Morphine (ได้ทั้ง solution, immediate release, modified-release, controlled-release), Methadone

Antiemetics: Metoclopramide, Ondansetron, Haloperidol

Antipsychotics: Haloperidol

Corticosteroids: Dexamethasone, Prednisolone, Hydrocortisone

Anxiolytic: Lorazepam, Clonazepam, Diazepam

Anti-epileptics: Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepine, Sodium valproate 100 mg (not enteric coat)

Laxatives: Bisacodyl, Docusate

.

💩 แนวทางการให้ยา

1️⃣ ทำช่องทางให้โล่งที่สุด อย่าให้มีน้องอึหรือท้องผูกมาขวางกั้น เพราะทำให้พื้นที่ผิวในการดูดซึมลดลง

.

2️⃣ สอดยาเข้าไปหนึ่งช่วงนิ้วมือ วางยาให้แนบผนังไปกับผนังลำไส้ (ถ้าเจออึให้หลบและวางให้แนบให้จงได้) จัดท่าโดย “ตะแคงข้าง ล่างเหยียด บนงอ” คือ ให้คนไข้นอนตะแคงข้าง ขาด้านล่างเหยียด และขาด้านบนงอชิดอกเพื่อเปิดรูก้นให้ได้กว้าง ๆ อย่างไรก็ตาม ท่านี้เป็นคำแนะนำของคนทั่วไป กรณีผู้ป่วย palliative คงต้องปรับอีกทีเพื่อไม่ให้การให้ยาของเราก่อทุกข์เพิ่มเติม

.

3️⃣ สำหรับยาที่ออกแบบมาเป็นยาเหน็บโดยตรงพบว่าคนไข้ทนได้ไม่ต่างกันไม่ว่าจะเอาด้านแหลมหรือด้านมนเข้า แต่ในแง่ retention ของยาพบว่าถ้าเอาด้านมนเข้าจะอยู่ได้นานกว่า เพราะ lower edge ของ external sphincter จะงับแนบไปตามขอบของปลายด้านแหลมของยาพอดี ทำให้ตัวยาตั้งตระหง่านในรูก้นได้เต็มภาคภูมิ (*ในอินเทอร์เน็ตจะพบหลายแหล่งเขียนว่าเอาด้านแหลมเข้า สำหรับบทความนี้แอดมินอิงตามข้อความต้นฉบับในเอกสารอ้างอิง [1] นะคะ)

.

4️⃣ สิ่งแวดล้อมต้องชุ่มชื้นพอสมควร ถ้าเม็ดยา/แคปซูล/rectum แห้งมากสามารถใช้กระบอกฉีดยา ใส่น้ำอุ่น 10 mL ช่วยเสริมเพื่อให้แน่ใจว่ายาจะสามารถละลายได้

.

5️⃣ ปริมาตรรวมของทุกสิ่งที่จะผ่านเข้าไปในก้นไม่ควรเกิน 60 mL มิเช่นนั้น คนไข้อาจทนไม่ไหวและระเบิดปุ้ง! ออกมาก่อนเวลาอันควรได้ (target volume 10-25 mL, เกิน 80 mL จะทนไม่ได้ค่อนข้างแน่นอน) ถ้าต้องการเหน็บยาหลายตัวแนะนำให้รวบเป็น single gelatin capsule และเหน็บทีเดียว

.

💩 Take home message

การเหน็บยาทางทวารเป็นทางเลือกในคนไข้ที่มีข้อจำกัดเรื่องการให้ยาทางปาก โดยใช้ขนาดเดียวกัน การดูดซึมยาขึ้นกับตำแหน่งที่สอดยาเข้าไป

มอร์ฟีนมีการดูดซึมทางทวารได้ดีกว่ายากินเล็กน้อย ควรติดตามผลข้างเคียง เช่น ง่วงซึม ซึ่งอาจเพิ่มขึ้นแม้จะใช้ขนาดเดิม

#เพจป้าข้างบ้าน #FamDocNextDoor #PalliativeCare #PerRectum

.

เอกสารอ้างอิง

[1] Samala, R., & Davis, M. (2012). Palliative Care per Rectum #257. Journal of Palliative Medicine, 15(9), 138-1039.

[2] Warren, D. (1996). Practical use of rectal medications in palliative care. Journal of Pain and Symptom Management, 11(6), 378-387.

https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=150347643317780&id=104521614567050

อาการปากแห้งและเสียงครืดคราดจากน้ำลายสอ ในผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Dry mouth and Noisy Secretion in Terminally ill patient) | ข้อมูลสุขภาพ มูลนิธิหมอชาวบ้าน https://www.doctor.or.th/clinic/detail/7234

..Death rattle..

..เสียงก่อนตาย..

กลางดึกคืนหนึ่ง...มีเสียงโทรศัพท์จากลูกสาวของคนไข้ระยะท้ายคนหนึ่ง โทรมาหา พร้อมกับเสียงร้องไห้ หลังจากคุยปลอบโยนสักพัก ก็จับใจความได้ว่า คนไข้มีเสียงเสมหะในลำคอ ครืดคราด เหมือนสำลักน้ำ ก่อนกลับบ้านทีมดูแลประคับประคองเคยพูดถึงอาการนี้ แต่ลูกไม่คิดว่าเสียงจะดังรุนแรงน่ากลัวขนาดนี้

“พ่อคงทรมานมาก”

“สงสารพ่อ”

“กลัวว่าพ่อจะเสียชีวิต จากการหายใจไม่ได้”

นี่คือสิ่งที่ลูกกังวล จนร้องไห้ และพยายามอย่างมากที่จะดูดเสมหะเหล่านี้ออกจากลำคอ แต่ดูดเท่าไหร่ก็ไม่หมด และยังคงเสียงดังต่อเนื่อง

สำหรับหมอ อาการนี้เป็นอาการที่พบเจอได้ และเราเรียนมาว่า ไม่ใช่เสียงสำลักและคนไข้ไม่ทรมานจากอาการนี้

แต่สำหรับลูก...นี่เป็นความทุกข์อันใหญ่หลวง

Death rattle 🍂🍂

เป็นเสียงเสมหะ ในลำคอ ที่ดังต่อเนื่องตลอด เกิดจากการที่คนไข้ระยะท้ายกลืนน้ำลายไม่ได้ บวกกับในระยะท้ายร่างกายจะสร้างสารคัดหลั่งออกมามากขึ้น และในบางคนญาติจะพยายามให้สารน้ำต่างๆมากขึ้น ด้วยหวังว่าจะช่วยให้คนไข้อาการเหนื่อยเพลียดีขึ้น แต่บางครั้งการให้สารน้ำและอาหารมากไปก็เกิดผลเสียมากกว่า เช่นในกรณีนี้

ในทางการแพทย์ เรามีการดูแลเรื่องนี้ อย่างไรบ้าง

🌸ลดการให้สารน้ำในช่วงระยะท้ายลง เพราะคนไข้ต้องการสารอาหารในช่วงนี้น้อยมาก

การอยู่ในภาวะอดอาหาร ร่างกายจะหลั่งสารคีโตนออกมา สารนี้จะช่วยให้ร่างกายหลับ ลดอาการปวด ถือเป็นความกรุณาของธรรมชาติแก่มนุษย์หากเราไม่ฝืนธรรมชาติจนเกินไป

🌸การให้ยา

Hyoscine butylbromide(Buscopan) หรือยาแก้ปวดท้องที่ปกติเราใช้ๆกัน เป็น antimuscarinic สามารถช่วยลดสารคัดหลั่งและเสมหะได้ ให้ทางการฉีดใต้ผิวหนัง

Atropine eye drop เป็นยาหยอดตา แต่เราเอามาใช้หยดใต้ลิ้น ให้ทีละ4หยด จนเสมหะแห้ง

🌸การจัดท่า ให้นอนตะแคง ให้น้ำลายและเสมหะเหล่านี้ไหลออกมาเอง

🌼ปกติหมอจะแนะนำว่า ไม่ควรดูดเสมหะเหล่านี้ ในคนไข้ที่ยังรู้สึกตัวอยู่ เพราะคนไข้อาจจะเจ็บ

แต่ในกรณีคนไข้คนนี้ ลูกสาวได้ไปพยายามหาอุปกรณ์มาช่วยดูดออก พบว่า ลูกยางแดง ดูดไม่ออกและสั้นเกินไป จึงใช้สายยางซึ่งปกติเจ้าหน้าที่ใช้รัดแขนเวลาเจาะเลือด นำมาต่อกับsyringขนาด50cc (ดังภาพด้านล่าง) ดูดเสมหะในปากและลำคอ ซึ่งดูดออกได้ดี สายนิ่มกว่าการใช้สายยางให้อาหารหรือสายยางดูดเสมหะ

คนไข้ไม่แสดงสีหน้าว่าเจ็บ แต่ดูดเท่าไหร่ก็ดูดไม่หมด จึงโทรมาร้องไห้กับหมอด้วยความทุกข์ใจ

หลังจากค่อยๆอธิบายและปรับยากันไปทางโทรศัพท์ เสมหะก็ลดลง จนเสียงหายไป ตอนเช้าทางทีมได้ออกไปเยี่ยมที่บ้าน คนไข้หลับแต่เรียกลืมตาได้ เสียงเสมหะไม่มีเลย ลูกๆสีหน้าดีขึ้นมาก บอกกับทีมว่า เข้าใจและทำใจว่าเป็นช่วงสุดท้าย คุณพ่อกำลังจะเสียชีวิต แต่ทำใจไม่ได้หากคุณพ่อทรมาน

❤️ ช่วงสุดท้ายของชีวิตผู้ป่วย เป็นช่วงที่จะอยู่ในความทรงจำของครอบครัวไปชั่วชีวิต และการที่ผู้ป่วยเสียชีวิตอย่างไร มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อชีวิตที่เหลือของคนในครอบครัว❤️

“How people die remains in the memory of those who live on”

❤️นี่เป็นงานโดยตรงของทีมดูแลประคับประคอง❤️

https://m.facebook.com/story.php?story_fbid=263114454332033&id=197870214189791

แนวคิดการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายทางไกล “Tele #Palliative care” – Let the box filled with ideas

https://raynus.wordpress.com/2020/08/02/telepalliative/

POSTED 2020.08.06

ด้วยความห่วงใย
.....................
BETTER PHARMACY เจ็ดยอด เชียงใหม่
เราคัดสรรสิ่งที่ดี มีคุณภาพ เพื่อคุณ

FACEBOOK / BetterPharmacyCMG
.....................