PALLIATIVE CARE
EP.1 คนไข้จำที่หมอบอกได้แค่ไหน
.
“รอบก่อนหมอบอกว่าให้คุณป้าทำยังไงบ้างนะจ๊ะ”
“หมอคนที่แล้วไม่เห็นบอกอะไรเลย”
“......” กำมือแน่น (หมอคนก่อนก็คือหนูเอง T^T)
ประโยคเสียดแทงใจที่ได้ยินบ่อยครั้ง ไม่ว่าจะเป็นตอนทวนความจำก่อนออกจากห้องตรวจ ตอนคนไข้บอกคุณพยาบาลหลังตรวจ ตอนคนไข้ไปเมาท์กับคนอื่น หรือตอนคนไข้มาตรวจตามนัดแล้วพบว่าไม่เหมือนที่คุยกันไว้นี่หน่า วันนี้ชวนมาดูว่า จริง ๆ แล้วคนไข้สามารถระลึกสิ่งที่หมอบอก (recall) ได้แค่ไหนและปัจจัยที่เกี่ยวข้องมีอะไรบ้าง
.
ข้อมูลต่าง ๆ ที่เราบรรจงสื่อสารไปให้คนไข้ฟังนั้น 40-80% จะถูกลืม “ทันที”
แถมเกือบครึ่งหนึ่งของเนื้อหาที่คนไข้บอกว่าจำได้นั้นยัง “ผิด” อีกต่างหาก
โดยปัจจัยที่เกี่ยวข้องก็จะคล้ายกับเรื่องการสื่อสารทั่วไปค่ะ มี 3 ส่วน ได้แก่ แพทย์, วิธีให้ข้อมูล และคนไข้ ส่วนของหมอเราได้ยินบ่อยแล้ว วันนี้ลองฟังส่วนที่เหลือดูบ้างนะคะ
.
1️⃣ อายุ เพศ ระดับการศึกษา
โดยทั่วไปเมื่ออายุมากขึ้น การระลึกได้ก็จะถดถอยลงกว่าตอนอายุน้อยอยู่แล้ว (แม้จะไม่ใช่ในทุกเรื่องก็ตาม) ทั้งนี้เพราะคนอายุมากขึ้นจะมีปัญหาในการถอดรหัสสารที่ได้รับ (encoding) และการเก็บบันทึก (storage) พูดง่าย ๆ คือ แค่ฟังให้รู้เรื่องก็ยาก จะเมมลงเครื่องก็ยากอีก ดังนั้น การบอกซ้ำและเขียนอธิบายด้วยก็จะช่วยได้
งานวิจัยพบว่า คนไข้เพศหญิง อ่านออกเขียนได้ ระดับการศึกษาสูงกว่า ก็มีแนวโน้มจะจำได้มากกว่า
.
2️⃣ ความรู้และความเชื่อเดิม
คนไข้ทุกคนจะมี “personal theory” ที่สั่งสมมาตามประสบการณ์ของตนเอง ถ้าเทียบใน IFFE ก็คือส่วนที่เป็น idea นั่นเอง ซึ่งอาจจะผิดหรือถูกก็ได้ โดยพบว่า ถ้าข้อมูลใหม่ที่ได้สอดคล้องกับความเชื่อเดิมที่มีอยู่แล้วก็จะจดจำได้ง่ายกว่า ขณะที่ข้อมูลใหม่ถ้าขัดแย้งกับ idea เดิมก็มีแนวโน้มจะเข้าใจผิด ไม่เป็นที่จดจำ หรือเรียกว่ามี selective memory biases นั่นเอง
.
3️⃣ ความวิตกกังวลและอื่น ๆ
การมาเจอหมอแต่ละที คนไข้มีแต่เรื่องที่ต้องลุ้น ไม่ว่าจะเป็นข่าวร้ายต่าง ๆ ผลแล็บ การพยากรณ์โรค การรักษา จะมีเงินจ่ายมั้ย จะขึ้นรถกลับบ้านทันหรือเปล่า ฯลฯ ทำให้คนไข้เกิดความรู้สึกเครียดกังวล ซึ่งสิ่งเหล่านี้มีผลต่อการระลึกข้อมูลเช่นกัน โดยพบว่า เมื่อคนไข้มี stress หรืออารมณ์ท่วมท้น คนไข้จะคงความสนใจได้เพียงสั้น ๆ (attentional narrowing) เช่น “วันนี้น้ำตาล 300 แน่ะคุณป้า …. (วิ้งงงงงงงงง…..หูดับ) ไม่เป็นไรนะคะ เดี๋ยวเรามาปรับอาหาร ปรับยากัน บลา ๆๆ” ต่อให้สื่อสารได้นุ่มนวลพาสเทลแค่ไหน แต่คนไข้อาจจะมี primary focus จับแค่ท่อนแรกอย่างเดียวจนไม่เหลือความสนใจเผื่อแผ่ไปเรื่องอื่น เช่น คนไข้มักจะจำค่าน้ำตาลได้ จำได้อีกว่าหมอดุ แต่โควตาสมาธิหมดแล้วเลยไม่ทันจำว่าหมอให้คุมอาหารยังไงบ้าง
นอกจากนี้ งานวิจัยยังบอกว่าความกังวลที่สุดโต่งไม่ว่าจะมากไปหรือน้อยไปล้วนทำให้จำได้ลดลง ความกังวลระดับกลาง ๆ จะมีผลดีกว่า
.
4️⃣ ปริมาณและลำดับข้อมูล
มีงานวิจัยหลายชิ้นที่บอกว่าถ้าต้องทำอะไรต่อทันทีหลังฟังข้อมูลจบ จะมีข้อมูลเพียง 10% เท่านั้นที่เราจำได้หลังจากฟังไปแล้ว 15 วินาที ดังนั้น ให้ข้อมูลไปมาก ไม่ได้แปลว่าจะจำได้หรือตัดสินใจได้ดี เพราะรับเข้าไปในหัวได้เพียงเล็กน้อย ข้อมูลที่จำได้มักเป็น หัว-ท้าย แต่ลืมตรงกลาง เรียกว่า ‘primacy’ and ‘recency’ effect ดังนั้น อะไรที่สำคัญควรวางลำดับในการพูดคุยไว้ตอนต้นและท้าย จะมีโอกาสที่คนไข้จำได้มากกว่า
.
5️⃣ การรับรู้ความสำคัญและความเฉพาะเจาะจงของข้อมูล
1. คนไข้มักจะจำการวินิจฉัยได้ดีแต่จำเรื่องการรักษาได้น้อย และเรื่องไหนคนไข้รู้สึกว่าสำคัญก็มีโอกาสจำได้ถูกต้องมากกว่า โยงกับข้อเมื่อกี๊ เวลาคุยให้เอาเรื่องสำคัญหรือมี primary effect ขึ้นมาก่อน
2. คนไข้จะรับรู้ว่าคำแนะนำนั้นสำคัญก็ต่อเมื่อถ้อยคำนั้นเฉพาะเจาะจง จับต้องได้ มากกว่าที่จะพูดกว้าง ๆ เช่น “คุณป้าคุมอาหารหน่อยนะ อย่าหวานมาก” เป็น “คุณป้าลดน้ำตาลที่ใส่กาแฟจาก 3 ช้อน เหลือสัก 1 ช้อน พอได้ไหมคะ” หรือ “แผลนี้ใช้เวลาไม่นานเดี๋ยวก็หายนะคะ” เป็น “แผลนี้ใช้เวลา 5-7 วันจะหายนะคะ” คนไข้จะจำได้มากว่า
3. การใช้ภาษาง่าย ๆ แบ่งเป็นท่อนเล็ก ๆ ก็ช่วยให้จดจำมากกว่าการใช้ศัพท์เฉพาะ พูดยาว เยอะ ซับซ้อน ไม่เว้นช่วง
4. การจัดเรียงเนื้อหาเป็นกลุ่ม ๆ (explicit categorization techniques) ใน 5 ประเด็นนี้ช่วยให้คนไข้ระลึกได้ง่ายกว่า ได้แก่ เริ่มด้วยการบอกว่าคนไข้ผิดปกติอะไร ต่อด้วยจะส่งตรวจอะไร คาดหวังว่าจะเห็นอะไรจากการส่งตรวจ หลังจากนั้นจำเป็นต้องรักษาอย่างไร และคนไข้จะสามารถดูแลตัวเองอย่างไรได้บ้าง แทนที่อธิบายจะเรียงจาก CC > Hx > PE > DDx > Ix > Dx > Tx แบบที่เราชอบทำกัน
.
6️⃣ วิธีการสื่อสาร
1. การพูด ใช้กันมากที่สุดแต่กลับพบว่าไม่ช่วยให้จำได้เท่าไหร่
2. การเขียน ช่วยในการจดจำรวมถึง adherence ที่ดีกว่าด้วย ช่วยในคนที่มีข้อจำกัดเรื่องการได้ยินด้วย แต่ก็อาจจะไม่เหมาะกับคนที่การศึกษาน้อยหรือมีอุปสรรคในการอ่านทำความเข้าใจต่าง ๆ
3. การอัดเทป/อัดเสียง ช่วยได้ดีในคนไข้ที่มี distress มาก เช่นกรณีแจ้งข่าวร้ายต่าง การอัดเสียงทำให้คนไข้กลับไปฟังซ้ำได้ที่บ้าน (ซึ่งมีความกังวลที่เริ่มลดลงจึงมี attention มากกว่า)
4. การวาดภาพ (pictographs) ช่วยได้ดี มีการศึกษาในคนไข้ HIV, cancer เทียบกันระหว่างอธิบายอย่างเดียว กับอธิบาย+ วาดภาพ พบว่าเพิ่มการ recall ได้จาก 14% เป็น 80%
5. ช่วงหลังมีเทคโนโลยี สื่อมัลติมีเดียอื่น ๆ มาอีกมากแต่หลักฐานยังไม่ได้ชัดเจนมากในแง่ประสิทธิภาพและคนไข้บางกลุ่มก็ยังต้องการการคุยตรง ๆ กับแพทย์เป็นหลักมากกว่าจะพึ่งสื่อ
6. การพูด + การเขียนหรือ visual information รูปแบบต่าง ๆ ดูจะเป็นวิธีการที่ได้ผลดีที่สุด และเน้นว่าควรเป็นการพูดที่เฉพาะเจาะจง เป็นรูปธรรม จึงจะได้ผลดี
.
โดยสรุป
การที่คนไข้จำที่หมอบอกไม่ได้/จำได้ผิด ๆ เป็นเรื่องปกติ เป็นสัญญาณบอกว่าคนไข้ต้องการการดูแลจากเราด้วยรายละเอียดที่มากขึ้น เรารู้ตัวให้ทันว่ารู้สึกอะไรก่อนนอกจาก "ป้าาาาาาาาา #@!?" แล้วมองหาต่อว่าจะช่วยเขาได้อย่างไรอีกตามปัจจัยข้างต้นนี้กันเนอะ.
#เพจป้าข้างบ้าน #FamDocNextDoor #communication #behavior
.
เอกสารอ้างอิง (เข้าถึงฟรี)
Kessels R. P. (2003). Patients' memory for medical information. Journal of the Royal Society of Medicine, 96(5), 219–222. https://doi.org/10.1258/jrsm.96.5.219
Watson, P. W., & McKinstry, B. (2009). A systematic review of interventions to improve recall of medical advice in healthcare consultations. Journal of the Royal Society of Medicine, 102(6), 235–243. https://doi.org/10.1258/jrsm.2009.090013
Pill-swallowing difficulties: เรื่องยากที่พอช่วยได้
.
“ยาหมอเม็ดใหญ่มากเลย ลุงกลืนไม่ลงเลยกินบ้างไม่กินบ้าง เป็นไรมั้ย” คุณลุงถามก่อนหมอจะเอ่ยปากแจ้งผลน้ำตาล 250 mg/dL หลังเริ่ม Metformin ไปเมื่อรอบก่อน
.
“หมอมียาเม็ดเล็กกว่านี้มั้ย ป้ากินแล้วจะอ้วกทุกทีเลยจ้ะ นี่เอายามาคืนหมอเยอะเลย” คุณป้าบรรจงเรียงแผง Calcium carbonate 1,000 mg เต็มโต๊ะตรวจ (และแม้จะเปลี่ยนเป็นเม็ด 600 mg แล้วก็ไม่ได้ช่วยอะไร T^T)
.
“หมอจ๊ะ หนูขอเปลี่ยนยาได้มั้ยคะ เม็ดใหญ่เท่าบ้านเลยจ้ะ กินยากจัง แถมท้องเสียหน่อย ๆ ด้วย” พี่แม่บ้านโรงพยาบาลทำหน้าท้อแท้ใจกับยา Co-Amoxiclav 1 g ที่เพิ่งเริ่มไปเมื่อวานนี้
.
ปกติเวลาต้องกินยาเม็ดใหญ่ ๆ เราทำยังไงกันคะ ดื่มน้ำเยอะมั้ย? ก้มหน้า? เงยหน้า? กระโดด? หรือทำยังไงดี วันนี้จะมาชวนคุยอีกเรื่องที่เจอบ่อย ๆ แต่มักจะเผลอข้ามไป อาจจะพอมีมุมเล็ก ๆ ที่ช่วยให้ดูแลคนไข้ได้ดีขึ้นค่ะ
.
💊 เรื่องนี้ใหญ่แค่ไหน?
10-40% ของผู้ป่วยผู้ใหญ่ มีปัญหากลืนยายาก
70% ของคนไข้ในชุมชน และ 20% ของคนไข้ใน nursing home ไม่กินยาด้วยเหตุผลนี้
10-59% ของคนไข้จัดพยายามแก้ปัญหานี้ด้วยตนเอง และไม่ได้บอกหมอ
💊 สาเหตุ
หากไม่นับปัญหาเรื่อง dysphagia แล้วการกลืนยายากก็มักจะมีสาเหตุมาจากเรื่องทางอารมณ์และจิตใจ เช่น เคยมีประสบการณ์ที่ไม่ดี เช่น สำลัก อาเจียน ตั้งแต่วัยเด็กซึ่งไม่คลี่คลายจนลากยาวมาถึงตอนโต บางเป็นถึงขนาดที่เรียกว่า “pill phagophobia” บางคนไม่ชินกับการกลืนของแข็งโดยไม่ได้เคี้ยว หรือบางครั้งก็เป็นที่ขนาด-texture-รสชาติของยาเอง
💊 การจัดการ
หลักการสำคัญ คือ พยายามส่งเสริมให้กลืนยาได้ด้วยตนเองก่อนเสมอ อย่าเพิ่งรีบร้อนเปลี่ยนหรือหั่นยา ค่อย ๆ ไล่ทำไปตามลำดับ 5 ขั้นตอนนี้ค่ะ
1️⃣ จัดท่า (postural adjustment) ซึ่งจะกล่าวต่อไป
2️⃣ ใช้อุปกรณ์ช่วย (pill-swallowing aids) เช่น หลอด (คล้ายดูดชานมไข่มุก) เจลหล่อลื่น มีภาพในเอกสารอ้างอิง [1] ตามไปดูกันได้ค่ะ ขั้นตอนนี้คงจะยากหน่อยในบ้านเรา
3️⃣ สอนการกลืนยา (pill-swallowing techniques) ใช้กับคนที่มีสาเหตุมาจากเรื่องอารมณ์หรือความกลัวเด่น ก็คือ สอนการกลืนเป็นขั้นตอน ฝึก relaxation ให้แรงเสริมทางบวก ฯลฯ
4️⃣ ถ้า 3 ข้อแรก ไม่ได้ผลก็คงต้องปรับเปลี่ยนรูปแบบ หรือ วิธีบริหารยา ซึ่งเราก็ไม่ค่อยมีตัวเลือกอีก หรือถึงมีก็ค่าใช้จ่ายสูงอาจไม่เหมาะกับการบริหารยาระยะยาว
5️⃣ ถ้าไม่เหลือทางเลือกอะไรแล้ว จึงค่อย modified เช่น หั่น บด แกะ หรือ mixed ในอาหารหรือเครื่องดื่ม เช่น โยเกิร์ต แยม น้ำผลไม้ นม แต่ยาไม่ได้ถูกออกแบบมาให้ทำแบบนี้จึงมีความเสี่ยงของผลไม่พึงประสงค์จากยาเพิ่มขึ้น รสชาติแย่ ดูดซึมไม่ดี ระคายเคืองทางเดินอาหาร หรือ โดสยาอาจไม่ถึง
.
จะเห็นว่าวิธีอื่น ๆ นั้นเป็นไปได้ไม่มากนัก และจริง ๆ แล้วคนที่มีโอกาสมากที่จะได้ฟังคนไข้เล่าความทุกข์เรื่องนี้ก็คือหมอนั่นเอง อาจจะดีกว่าถ้าหมอรู้บางเทคนิคไว้แนะนำคนไข้บ้าง
.
มีการศึกษาหนึ่งในประเทศเยอรมันในปี 2014 [2] ทำโดยเชิญอาสาสมัครมากลืนยาหลายแบบหลายขนาด จากนั้นก็วัดคะแนนความยากในการกลืน ได้ยาที่เป็นตัว top แห่งการกลืนยากออกมา ได้แก่ tablets ขนาดใหญ่-ใหญ่มาก และ capsules ขนาดใหญ่-ใหญ่มาก จากนั้น ก็ให้อาสาสมัครใช้ 2 เทคนิคนี้
(คำอธิบายคนไข้โดยละเอียดในคอมเมนต์)
.
1️⃣ Pop-bottle method ใช้กับยาที่เป็น tablets ขนาดใหญ่ นำยาวางบนลิ้น ห่อปากเล็ก เงยหน้า ดูดน้ำจากขวดที่เป็น flexible container จะทำให้เกิดคล้ายแรง suction ทำให้ยาเคลื่อนผ่านไปได้ดีขึ้น
2️⃣ Lean forward technique ใช้กับยาที่เป็น capsules ขนาดใหญ่ ก้มหน้า หัวต่ำ จิบน้ำเล็กน้อย
.
ผลการศึกษา พบว่า อาสาสมัครสามารถกลืนยาได้ดีขึ้นถึงราว ๆ 60% และ 90% ตามลำดับ รู้สึกว่ายาติดค้างตามจุดต่าง ๆ ลดลง แม้งานวิจัยมีข้อจำกัดพอสมควรและไม่เหมาะกับคนไข้ dysphagia เพราะอาจเพิ่มความเสี่ยงในการสำลักโดยเฉพาะ pop-bottle method ที่เงยหน้า แต่ก็น่าสามารถใช้แนะนำคนไข้ทั่วไปในเวชปฏิบัติได้ค่ะ
.
💊Take home message
ปัญหากลืนยายากเป็นความทุกข์ชิ้นหนึ่งที่พบบ่อยแต่มักถูกมองข้ามไป หากไม่ถามถึงคนไข้อาจไม่ได้เล่าให้ฟังและพยายามแก้ปัญหาด้วยตนเองซึ่งมีผลทำให้ยาเสียประสิทธิภาพและอาจเกิดอันตราย การแก้ปัญหาไม่ชาการเปลี่ยนยาหรือบอกให้คนไข้ทน แต่ยังมีเทคนิคอื่น ๆ ที่ช่วยได้และอาจให้ทดลองทำในห้องตรวจเพื่อให้เกิดการเรียนรู้และความมั่นใจไปพร้อมกันกับคนไข้ค่ะ
.
หากใครมีรายการยาที่ต้องทะเลาะด้วยบ่อย ๆ เชิญแชร์กันที่คอมเมนต์ได้เลยนะคะ อิอิ
#เพจป้าข้างบ้าน #FamDocNextDoor #chronic_care #NCD #pills
.
เอกสารอ้างอิง
[1] Forough, A., Lau, E., Steadman, K., Cichero, J., Kyle, G., Serrano Santos, J., & Nissen, L. (2018). A spoonful of sugar helps the medicine go down? A review of strategies for making pills easier to swallow. Patient Preference and Adherence, 12, 1337-1346.
[2] Schiele, J., Schneider, H., Quinzler, R., Reich, G., & Haefeli, W. (2014). Two techniques to make swallowing pills easier. Annals of Family Medicine, 12(6), 550-552.
EP.11 Palliative per rectum: ทางออกที่เข้าได้ดี
.
“ญาติโทรมาปรึกษาตอนดึกเลย กินยาแล้วคนไข้อาเจียนตลอด จะมาโรงพยาบาลก็ไม่มีรถต้องรอเช้า ทำยังไงได้บ้างหมอ”
“ไม่มี syringe driver/syrinjector/disposable syringe pump คนไข้หน้าบวมหมดอ้าปากไม่ได้เลย ทำยังไงดี”
.
นอกจากริดสีดวงแล้ว วันนี้อยากชวนมารู้จักการให้ยาทางทวารหนัก (PR; ในบทความนี้จะใช้คำว่า “เหน็บยา”) ในคนไข้ palliative บ้าง ขอออกตัวก่อนว่ามีประสบการณ์ใช้ไม่มากนักเพราะอยู่ในบริบทที่มีทรัพยากรค่อนข้างพร้อม แต่คิดว่าเป็นน่าจะเป็นทางเลือกหนึ่งสำหรับพื้นที่ที่อาจจะมีทรัพยากรจำกัดหรือแก้ปัญหาหน้างานตอนไปเยี่ยมบ้านค่ะ
.
💩 ข้อบ่งชี้
ให้ในคนไข้ที่ไม่สามารถให้ยาทางปาก (PO/SL) ได้ เช่น คลื่นไส้อาเจียนมาก กลืนเจ็บ กลืนลำบาก ทางเดินอาหารอุดตัน มีปัญหา GI absorption การรู้ตัวไม่ดี
บางกรณีที่คนไข้กินยาไม่ได้กะทันหัน และหากรอเปิดเส้นหรือหาอุปกรณ์ สำหรับ IV/SC อาจทำให้การรักษาล่าช้าก็สามารถเหน็บยาแก้ปัญหาไปก่อนได้ เพราะยากินที่ใช้ใน palliative care ส่วนมากนำมาเหน็บได้อยู่แล้ว ถ้าคนไข้อาการแย่ลง กินไม่ได้ ก็เปลี่ยนจากยากินเป็นยาเหน็บได้เลยโดยไม่ต้องเดินทางมาโรงพยาบาลหรือสั่งยาใหม่ซึ่งช่วยให้การรักษาเริ่มได้เร็ว และอาจเหมาะกับคนที่เดินทางลำบาก
.
ข้อดีเด่น ๆ เลยของ PR คือ ง่าย ราคาถูกกว่า IV/SC ไม่ต้องซื้ออุปกรณ์เพิ่ม ไม่ลำลัก ส่วนมากจะไม่เจ็บ ใช้เวลาออกฤทธิ์ไม่นาน สามารถสอนคนไข้หรือครอบครัวให้ทำเองได้ง่าย การดูดซึมยอมรับได้
.
สำหรับการให้ยาใต้ลิ้น (SL) เองจริง ๆ ก็เป็นวิธีการที่ดีมาก แต่ถ้า oral mucous membrane แห้ง การดูดซึมจะไม่ดี หรือหากผู้ดูแลให้ไม่ถูกวิธี ยาก็จะไปกองที่กระพุ้งแก้มซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการสำลัก
.
💩 ข้อห้าม/ข้อควรระวัง
ทางด้านร่างกาย ได้แก่ neutropenia, thrombocytopenia, diarrhea, anorectal disease เช่น perianal abscess, fistula หรือก่อนหน้านี้เคยมี abdominoperineal reaction
ยาอาจทำให้คนไข้รู้สึกระคายเคือง ไม่สุขสบาย อยากถ่าย บางคนมีเลือดออกได้ ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ได้แก่ rectal ulceration, necrosis, stenosis ซึ่งสัมพันธ์กับการใช้ยาบางตัวนาน ๆ เช่น ASA, Paracetamol
ทางด้านจิตสังคม ผู้ป่วยและครอบครัวบางอาจรู้สึกอี๋ ๆ ไม่ชอบใจ หรือรู้สึกว่า dignity หดหายไป
.
💩 ประเด็นเรื่องยาที่ควรคำนึงถึง
1️⃣Bioavailability มีความหลากหลายขึ้นกับว่าสอดยาไปถึงตรงไหน จุดนี้ชวนหายใจลึก ๆ ห่างจากก้นคนไข้ มาทวนกายวิภาคกันเล็กน้อย
ตัว rectum ยาวประมาณ 15-19 cm เส้นทางเดินของยาแบ่งเป็น 2 ส่วนค่ะ
ส่วนแรก upper rectum ยาจะผ่านไปทาง superior rectal vein ไปต่อที่ portal vein และเข้าตับ
ส่วนที่ 2 คือ middle และ lower part rectum ยาจะผ่านไปทาง middle และ inferior rectal vein เข้าสู่ IVC ดังนั้น ยาจะไม่ผ่าน first-pass metabolism ที่ตับทำให้ยาเข้าสู่ systemic circulation ได้มากกว่า ประเด็นนี้จะสำคัญกับยาที่มี first-pass metabolism เช่น มอร์ฟีน โดยพบว่ามี bioavailability จากการกินยาและเหน็บยาเท่ากับ 30-40% และ 53% +/-18% ตามลำดับ คนไข้อาจจะง่วง ๆ ได้มากกว่า
.
2️⃣ การเทียบโดส PO:PR = 1:1 อัตราส่วนนี้จริงมากใน opioid นอกจากนี้ยังพบว่า long acting opioid เช่น Morphine controlled-release (MS contin) มีประสิทธิภาพในการคุมอาการ ความปลอดภัยดี และยังระคายเคืองน้อยกว่าด้วย เป็นทางเลือกที่ช่วยให้ไม่ต้องเหน็บบ่อย
.
3️⃣ ยาส่วนมากแม้จะไม่ได้ทำมาเป็นยาเหน็บ (suppository) โดยตรงแต่ประสิทธิภาพ (efficacy) เทียบเท่ากับการกินทางปาก เพียงแต่ suppository จะเหนือกว่าในแง่ retention ของยา ดังนั้น ถ้าคนไข้จำเป็นต้องใช้เหน็บยาในระยะยาวควรปรึกษาคุณเภสัชกรเพื่อทำยาเหน็บเฉพาะราย
.
4️⃣ ในทวารหนักมีสภาพเป็นด่าง ยาที่เป็นด่างจะสามารถดูดซึมได้เร็วและสมบูรณ์กว่า ดังนั้นจึงไม่ควรเหน็บยาที่เป็น enteric coated tablet เพราะใช้กรดในการละลายตัวเปลือกที่หุ้มอยู่ออก
.
5️⃣ colostomy ก็เป็นลำไส้ใหญ่ส่วนนึง งั้นให้ทางนี้ได้มั้ย? ไม่แนะนำ เนื่องจากเส้นทางของยาจะเดินหน้าสู่ portal circulation ทำให้ผ่าน first pass metabolism ค่อนข้างมาก
.
💩 ยาอะไรใช้เหน็บได้บ้าง
ต่อไปนี้เป็น “ตัวอย่าง” ยากิน (tablet) ที่ใช้บ่อยและนำมาเหน็บได้เท่านั้นนะคะ
Analgesics: Paracetamol, Ibuprofen, Naproxen, Aspirin, Codeine, Tramadol, Morphine (ได้ทั้ง solution, immediate release, modified-release, controlled-release), Methadone
Antiemetics: Metoclopramide, Ondansetron, Haloperidol
Antipsychotics: Haloperidol
Corticosteroids: Dexamethasone, Prednisolone, Hydrocortisone
Anxiolytic: Lorazepam, Clonazepam, Diazepam
Anti-epileptics: Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepine, Sodium valproate 100 mg (not enteric coat)
Laxatives: Bisacodyl, Docusate
.
💩 แนวทางการให้ยา
1️⃣ ทำช่องทางให้โล่งที่สุด อย่าให้มีน้องอึหรือท้องผูกมาขวางกั้น เพราะทำให้พื้นที่ผิวในการดูดซึมลดลง
.
2️⃣ สอดยาเข้าไปหนึ่งช่วงนิ้วมือ วางยาให้แนบผนังไปกับผนังลำไส้ (ถ้าเจออึให้หลบและวางให้แนบให้จงได้) จัดท่าโดย “ตะแคงข้าง ล่างเหยียด บนงอ” คือ ให้คนไข้นอนตะแคงข้าง ขาด้านล่างเหยียด และขาด้านบนงอชิดอกเพื่อเปิดรูก้นให้ได้กว้าง ๆ อย่างไรก็ตาม ท่านี้เป็นคำแนะนำของคนทั่วไป กรณีผู้ป่วย palliative คงต้องปรับอีกทีเพื่อไม่ให้การให้ยาของเราก่อทุกข์เพิ่มเติม
.
3️⃣ สำหรับยาที่ออกแบบมาเป็นยาเหน็บโดยตรงพบว่าคนไข้ทนได้ไม่ต่างกันไม่ว่าจะเอาด้านแหลมหรือด้านมนเข้า แต่ในแง่ retention ของยาพบว่าถ้าเอาด้านมนเข้าจะอยู่ได้นานกว่า เพราะ lower edge ของ external sphincter จะงับแนบไปตามขอบของปลายด้านแหลมของยาพอดี ทำให้ตัวยาตั้งตระหง่านในรูก้นได้เต็มภาคภูมิ (*ในอินเทอร์เน็ตจะพบหลายแหล่งเขียนว่าเอาด้านแหลมเข้า สำหรับบทความนี้แอดมินอิงตามข้อความต้นฉบับในเอกสารอ้างอิง [1] นะคะ)
.
4️⃣ สิ่งแวดล้อมต้องชุ่มชื้นพอสมควร ถ้าเม็ดยา/แคปซูล/rectum แห้งมากสามารถใช้กระบอกฉีดยา ใส่น้ำอุ่น 10 mL ช่วยเสริมเพื่อให้แน่ใจว่ายาจะสามารถละลายได้
.
5️⃣ ปริมาตรรวมของทุกสิ่งที่จะผ่านเข้าไปในก้นไม่ควรเกิน 60 mL มิเช่นนั้น คนไข้อาจทนไม่ไหวและระเบิดปุ้ง! ออกมาก่อนเวลาอันควรได้ (target volume 10-25 mL, เกิน 80 mL จะทนไม่ได้ค่อนข้างแน่นอน) ถ้าต้องการเหน็บยาหลายตัวแนะนำให้รวบเป็น single gelatin capsule และเหน็บทีเดียว
.
💩 Take home message
การเหน็บยาทางทวารเป็นทางเลือกในคนไข้ที่มีข้อจำกัดเรื่องการให้ยาทางปาก โดยใช้ขนาดเดียวกัน การดูดซึมยาขึ้นกับตำแหน่งที่สอดยาเข้าไป
มอร์ฟีนมีการดูดซึมทางทวารได้ดีกว่ายากินเล็กน้อย ควรติดตามผลข้างเคียง เช่น ง่วงซึม ซึ่งอาจเพิ่มขึ้นแม้จะใช้ขนาดเดิม
#เพจป้าข้างบ้าน #FamDocNextDoor #PalliativeCare #PerRectum
.
เอกสารอ้างอิง
[1] Samala, R., & Davis, M. (2012). Palliative Care per Rectum #257. Journal of Palliative Medicine, 15(9), 138-1039.
[2] Warren, D. (1996). Practical use of rectal medications in palliative care. Journal of Pain and Symptom Management, 11(6), 378-387.
อาการปากแห้งและเสียงครืดคราดจากน้ำลายสอ ในผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Dry mouth and Noisy Secretion in Terminally ill patient) | ข้อมูลสุขภาพ มูลนิธิหมอชาวบ้าน https://www.doctor.or.th/clinic/detail/7234
..Death rattle..
..เสียงก่อนตาย..
กลางดึกคืนหนึ่ง...มีเสียงโทรศัพท์จากลูกสาวของคนไข้ระยะท้ายคนหนึ่ง โทรมาหา พร้อมกับเสียงร้องไห้ หลังจากคุยปลอบโยนสักพัก ก็จับใจความได้ว่า คนไข้มีเสียงเสมหะในลำคอ ครืดคราด เหมือนสำลักน้ำ ก่อนกลับบ้านทีมดูแลประคับประคองเคยพูดถึงอาการนี้ แต่ลูกไม่คิดว่าเสียงจะดังรุนแรงน่ากลัวขนาดนี้
“พ่อคงทรมานมาก”
“สงสารพ่อ”
“กลัวว่าพ่อจะเสียชีวิต จากการหายใจไม่ได้”
นี่คือสิ่งที่ลูกกังวล จนร้องไห้ และพยายามอย่างมากที่จะดูดเสมหะเหล่านี้ออกจากลำคอ แต่ดูดเท่าไหร่ก็ไม่หมด และยังคงเสียงดังต่อเนื่อง
สำหรับหมอ อาการนี้เป็นอาการที่พบเจอได้ และเราเรียนมาว่า ไม่ใช่เสียงสำลักและคนไข้ไม่ทรมานจากอาการนี้
แต่สำหรับลูก...นี่เป็นความทุกข์อันใหญ่หลวง
Death rattle 🍂🍂
เป็นเสียงเสมหะ ในลำคอ ที่ดังต่อเนื่องตลอด เกิดจากการที่คนไข้ระยะท้ายกลืนน้ำลายไม่ได้ บวกกับในระยะท้ายร่างกายจะสร้างสารคัดหลั่งออกมามากขึ้น และในบางคนญาติจะพยายามให้สารน้ำต่างๆมากขึ้น ด้วยหวังว่าจะช่วยให้คนไข้อาการเหนื่อยเพลียดีขึ้น แต่บางครั้งการให้สารน้ำและอาหารมากไปก็เกิดผลเสียมากกว่า เช่นในกรณีนี้
ในทางการแพทย์ เรามีการดูแลเรื่องนี้ อย่างไรบ้าง
🌸ลดการให้สารน้ำในช่วงระยะท้ายลง เพราะคนไข้ต้องการสารอาหารในช่วงนี้น้อยมาก
การอยู่ในภาวะอดอาหาร ร่างกายจะหลั่งสารคีโตนออกมา สารนี้จะช่วยให้ร่างกายหลับ ลดอาการปวด ถือเป็นความกรุณาของธรรมชาติแก่มนุษย์หากเราไม่ฝืนธรรมชาติจนเกินไป
🌸การให้ยา
Hyoscine butylbromide(Buscopan) หรือยาแก้ปวดท้องที่ปกติเราใช้ๆกัน เป็น antimuscarinic สามารถช่วยลดสารคัดหลั่งและเสมหะได้ ให้ทางการฉีดใต้ผิวหนัง
Atropine eye drop เป็นยาหยอดตา แต่เราเอามาใช้หยดใต้ลิ้น ให้ทีละ4หยด จนเสมหะแห้ง
🌸การจัดท่า ให้นอนตะแคง ให้น้ำลายและเสมหะเหล่านี้ไหลออกมาเอง
🌼ปกติหมอจะแนะนำว่า ไม่ควรดูดเสมหะเหล่านี้ ในคนไข้ที่ยังรู้สึกตัวอยู่ เพราะคนไข้อาจจะเจ็บ
แต่ในกรณีคนไข้คนนี้ ลูกสาวได้ไปพยายามหาอุปกรณ์มาช่วยดูดออก พบว่า ลูกยางแดง ดูดไม่ออกและสั้นเกินไป จึงใช้สายยางซึ่งปกติเจ้าหน้าที่ใช้รัดแขนเวลาเจาะเลือด นำมาต่อกับsyringขนาด50cc (ดังภาพด้านล่าง) ดูดเสมหะในปากและลำคอ ซึ่งดูดออกได้ดี สายนิ่มกว่าการใช้สายยางให้อาหารหรือสายยางดูดเสมหะ
คนไข้ไม่แสดงสีหน้าว่าเจ็บ แต่ดูดเท่าไหร่ก็ดูดไม่หมด จึงโทรมาร้องไห้กับหมอด้วยความทุกข์ใจ
หลังจากค่อยๆอธิบายและปรับยากันไปทางโทรศัพท์ เสมหะก็ลดลง จนเสียงหายไป ตอนเช้าทางทีมได้ออกไปเยี่ยมที่บ้าน คนไข้หลับแต่เรียกลืมตาได้ เสียงเสมหะไม่มีเลย ลูกๆสีหน้าดีขึ้นมาก บอกกับทีมว่า เข้าใจและทำใจว่าเป็นช่วงสุดท้าย คุณพ่อกำลังจะเสียชีวิต แต่ทำใจไม่ได้หากคุณพ่อทรมาน
❤️ ช่วงสุดท้ายของชีวิตผู้ป่วย เป็นช่วงที่จะอยู่ในความทรงจำของครอบครัวไปชั่วชีวิต และการที่ผู้ป่วยเสียชีวิตอย่างไร มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อชีวิตที่เหลือของคนในครอบครัว❤️
“How people die remains in the memory of those who live on”
❤️นี่เป็นงานโดยตรงของทีมดูแลประคับประคอง❤️
แนวคิดการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายทางไกล “Tele #Palliative care” – Let the box filled with ideas
POSTED 2020.08.06
ด้วยความห่วงใย
.....................
BETTER PHARMACY เจ็ดยอด เชียงใหม่
เราคัดสรรสิ่งที่ดี มีคุณภาพ เพื่อคุณ
FACEBOOK / BetterPharmacyCMG
.....................
No comments:
Post a Comment